בקשה לאמן מתמחה 02/2020
בקשה לאמן מתמחה אחד/שניים (מחק את המיותר)
(ראה תצהיר נספח לבקשה)
1. שם המבקש ___________________
שם פרטי שם משפחה
כתובת המשרד טלפון במשרד
שם המשרד מס׳ רישיון עריכת דין
תאריך קבלת הרישיון ת.תחילת עבודה כעו״ד
2.יש/ אין לי כל הרשעות פליליות (למעט עבירות תנועה ועבירות קנס וכיו״ב). אם יש הרשעות כנ״ל, פרט מתי ניתן פסק הדין ומה מהות העבירה.
3. יש/אין משפטים התלויים ועומדים נגדי (למעט עבירות תנועה או ברירת קנס).
יש/אין חקירות בעלות אופי פלילי העומדות נגדי (למעט עבירות תנועה או ברירת קנס) אם יש משפטים או חקירות כנ״ל פרט מהות העבירה
4. כן/לא הורשעתי על ידי בית הדין המשמעתי של הלשכה, אם כן פרט את מהות העבירה והעונש שנגזר
5. יש/אין תלונות או קובלנות משמעתיות התלויות ועומדות נגדי
6. בחמש השנים האחרונות עסקתי במקצוע עריכת דין באופן פעיל ומלא במקומות הבאים:
שנים |
עיסוק |
כתובת המשרד |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. האם יש לך אישור לאמן מתמחה אחד - כן / לא
אם כן - ממתי האישור__________________________________________________
כמה זמן מאמן בפועל מתמחה אחד__________________________________________________
8. האם יש חדר נפרד למתמחה כן/לא
אם לא - היכן ימוקם המתמחה במשרד__________________________________________________
9. האם למתמחה שולחן עבודה משלו, ונקודת מחשב משלו? כן / לא (נא לצרף תמונות עמדת העבודה המיועדת למתמחה - את התמונה לשלוח בקובץ נפרד).
אם לא, פרט__________________________________________________
10. יש/אין במשרדי ספריה משפטית הכוללת:
ו. הספרייה היא בספרים / אוגדנים / תוכנת מחשב
11. ב - 12 החודשים שקדמו להגשת בקשה זו הופעתי בביהמ״ש מספר פעמים כדלקמן:
שלום מחוזי בימ״ש לעניינים מנהליים
עליון בי״ד לעבודה בי״ד רבני
בימ״ש לענייני משפחה.
12. תחומי העיסוק - סוג הפעילות שתבוצע ע״י המתמחה, פרט:
13. לעו״ד נוספים במשרד יש / אין אישור לאמן מתמחה וכמה
אם יש, פרט שמותיהם:__________________________________________________
14. בחתימתי על טופס הבקשה אני נותן את הסכמתי כי ועדת האתיקה תמסור מידע הנוגע להצהרתי בסעיפים 4 ו-5 לעיל לצורך הדיון בבקשתי.
הנני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי מלאים ונכונים.
תאריך הגשת הבקשה חתימת המבקש
תצהיר בתמיכה לבקשה לאמן מתמחה אחד/שניים (מחק את המיותר)
אני הח״מ ת.ז.ואשר כתובת משרדי ב-
רח׳מסי, מיקוד , טל׳ פקס׳
דוא״ל וכתובת ביתי בעיר/ישוב ברח׳מאשר/ת
כי קבלתי רישיון מלשכת עורכי-הדין ביום מס׳ רישיון תאריך תחילת עבודתי
כעו״ד______________
1. ידוע לי כי לשכת עורכי-הדין )להלן: "הלשכה") מבקשת לדעת אודות עברי, פרטים שנדרשים לה לצורך שיקול דעתה בבואה להחליט אם אני ראוי/ה לשמש כמאמן על פי חוק לשכת עורכי-הדין תשכ״א-1961, )להלן: ״החוק״), וכללי לשכת עורכי-הדין )רישום מתמחים ופיקוח על התמחות), תשכ״ב - 1962. )להלן: "כללי ההתמחות").
2.
1.1. ידוע לי כי המידע הנ"ל חיוני ללשכת עורכי-הדין ואני מאשר/ת כי קראתי את חוק המירשם הפלילי ותקנת השבים התשמ״א 1981 להלן "חוק המירשם", ביחד עם תקנות המירשם הפלילי ותקנת השבים, בענין פרטי רישום שלא ירשמו, תקנות מ- 1984, וכן את הסעיפים הרלוונטים בחוק לשכת עורכי-הדין תשכ"א - 1961 )להלן:"חוק הלשכה"), וכללי ההתמחות.
1.2. קראתי והבנתי את ההבהרה המפורטת בשולי מסמך זה ואחתום על תצהירי זה, על פי המפורט בהבהרה הנ״ל.
2. לאחר שקראתי והבנתי את הוראות החוק והתקנות הנ״ל ואת ההבהרה בשולי מסמך זה, ברור לי לחלוטין, כי המידע הנ״ל שהלשכה תקבל על פי חוק המירשם או על פי תצהיר זה יובא בשיקול דעת הלשכה לצורך אישור לשמש כמאמן על פי החוק וחוק הלשכה או לצורך סרוב לבקשתי כאמור, ובכל מקרה, המידע הנ״ל ישמש כנתון חיוני בדיון של הלשכה בבקשתי.
3. לנוכח האמור לעיל בסעיפי 1 עד 3 כולל אני מאשר/ת ומסכים/מסכימה כדלקמן:
3.1. לא הורשעתי בעבירה פלילית כלשהיא, בארץ או בחו״ל, לרבות בעבירות על פי חוק השיפוט הצבאי, למעט עבירות שלא ירשמו במירשם, על פי התקנות לחוק המירשם.
3.2. לא הוטלו עלי עבודות לתועלת הציבור )של״צ), צווי מבחן, או ענישה כלשהיא ללא הרשעה.
3.3. לא תלויים ועומדים כנגדי, כתב אישום או הליך חקירה אחר כלשהו ולא עוכבו הליכים כנגדי בהליך כלשהו, על פי כל דין ולא הורשעתי ע"י ביה״ד המשמעתי של הלשכה.
3.4. )לפרט הרשעות, כתבי אישום קובלנה או קובלנות התלויים ועומדים, הליכי חקירה, תלונה או תלונות ללשכה, התלויים ועומדים, של"צ עיכוב הליכים - אם היו).
4. היה ויחול בתוך 24 שעות ממועד מתן הצהרתי זו, שינוי כלשהוא בנתונים עליהם הצהרתי, אודיע על כל שינוי כאמור מיידית ללשכת עורכי-הדין, הוועד המרכזי בירושלים, בתצהיר מפורט וחתום על ידי.
5. בחמש השנים האחרונות עסקתי במקצוע עריכת דין באופן פעיל ומלא במקומות הבאים:
שנים |
עיסוק |
כתובת המשרד |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. זה שמי זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת.
ולראיה באתי על החתום:
היום :_______________
חתימה
הח״מ , עו״ד מס׳ רשיון מרח׳ בעיר, מאשר/ת בזאת כי ביום הופיע/ה בפני מר/גב׳, המוכר/ת לי באופן אישי / ואשר הזדהה/הזדהתה בפני ע״פ ת.ז.ולאחר שהוזהר/ה כי עליו/עליה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה נכונות ההצהרה דלעיל, וחתם/חתמה עליה בפני.
עורך - דין
)שם מלא וחתימה וחותמת)
*הבהרה
במקרה בו האמור בס״ק 4.2 ו/או 4.3 ו/או 4.4 אינו נכון או מדוייק, יש לפרט ולהבהיר את שנדרש, בסעיף 4.5. את סעיף 4.5 יש למלא רק אם אכן היו אותם הליכים, החלטות, תלונות ו/או פסקי דין, בבתי משפט או בהליכים משמעתיים.
סימוכין 00181909
גרסה 1.1.20