בקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת במעמד צד אחד

טופס זה בא כשירות לציבור והינו נסמך על סעיפי החוק למניעת הטרדה מאיימת, תשס"ב.2001- לתשומת לב, אין באמור בטופס זה משום תחליף לייעוץ משפטי.

פרטי המבקש/ת

מס' תעודת זהות:

שם פרטי:

שם משפחה:

מס' טלפון:

כתובת:

תאריך לידה:

פרטי המשיב/ה

מס' תעודת זהות:

שם פרטי:

שם משפחה:

מס' טלפון:

כתובת:

תאריך לידה:

צו מניעת הטרדה מאיימת

להטריד את הנפגע, בכל דרך ובכל מקום

לאיים על הנפגע

לבלוש אחר הנפגע, לארוב לו, להתחקות אחר תנועותיו או מעשיו, או לפגוע בפרטיותו בכל דרך אחרת

ליצור עם הנפגע כל קשר בעל פה, בכתב, או בכל אמצעי אחר

להימצא במרחק מסוים מדירת מגוריו, מרכבו, ממקום עבודתו או ממקום לימודיו של הנפגע או ממקום אחר שהנפגע נוהג להימצא בו בקביעות

לשאת או להחזיק נשק, לרבות נשק שניתן לו מטעם רשות ביטחון או רשות אחרת מרשויות המדינה

נימוקי הבקשה

נימוקי הבקשה:

תצהיר בקשה לצו למניעת הטרדה מאיימת

מס' תעודת זהות:

שם פרטי:

שם משפחה:

כתובת:

אין רשיון לנשיאת נשק יש רשיון לנשיאת נשק

אין נשק בחזקתו/ה יש נשק בחזקתו/ה

תפקיד:

מקום השירות:

המשיב/ה הינו איש רשות בטחון המשיב/ה אינו איש רשות בטחון

אם כן, פרט:

המשיב/ה הורשע/ה בעבר בעבירה שיש בה אלימות או איום במעשה אלימות אם כן, פרט:

המשיב/ה נמצא/ת בקשר עם גורם טיפולי אם כן, פרט:

נסיבות הבקשה

נסיבות הבקשה:

תלונה במשטרה

הוגשה תלונה במשטרה בשל האירוע נושא הבקשה אם כן, פרט:

לא הוגשה תלונה במשטרה בשל הנסיבות שלהלן אם כן, פרט:

ממצאים רפואיים

המבקש/ת אושפז/ה / נזקק/ה לטיפול רפואי בשל האירוע נושא הבקשה אם כן, פרט:

המבקש/ת אושפז/ה / נזקק/ה לטיפול רפואי בשל אירוע קודם אם כן, פרט:

צו למניעת הטרדה מאיימת קודם

הוגש בעבר בקשה למתן צו למניעת הטרדה מאיימת אם כן, פרט:

חתימה

תאריך:

חתימה:

צור קשר

דיני משפחה

בקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת במעמד צד אחד | טופס מקוון

טופס זה בא כשירות לציבור והינו נסמך על סעיפי החוק למניעת הטרדה מאיימת, תשס"ב.2001- לתשומת לב, אין באמור בטופס זה משום תחליף לייעוץ משפטי.

פרטי המבקש/ת

פרטי המשיב/ה

צו מניעת הטרדה מאיימת

נימוקי הבקשה

תצהיר בקשה לצו למניעת הטרדה מאיימת

נסיבות הבקשה

תלונה במשטרה

ממצאים רפואיים

צו למניעת הטרדה מאיימת קודם

חתימה

רכיבי נגישות

בחר גודל פונט

בחר קונטרסט

צור קשר

דיני משפחה

בקשה לצו מניעת הטרדה מאיימת במעמד צד אחד | טופס מקוון

טופס זה בא כשירות לציבור והינו נסמך על סעיפי החוק למניעת הטרדה מאיימת, תשס"ב.2001- לתשומת לב, אין באמור בטופס זה משום תחליף לייעוץ משפטי.

פרטי המבקש/ת

פרטי המשיב/ה

צו מניעת הטרדה מאיימת

נימוקי הבקשה

תצהיר בקשה לצו למניעת הטרדה מאיימת

נסיבות הבקשה

תלונה במשטרה

ממצאים רפואיים

צו למניעת הטרדה מאיימת קודם

חתימה

פרסומים אחרונים בעיתונות

רכיבי נגישות

בחר גודל פונט

בחר קונטרסט