צור קשר

דיני משפחה

טופס בקשה להחזרת ילדים חטופים או להסדרי ביקור

לחצ/י להורדה

אני, החתום מטה, מספר ת.ז., לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה בכתב כדלקמן:

1. אני פונה לרשות המרכזית בישראל לפי חוק אמנת האג (החזרת ילדים חטופים) התשנ״א- 1991, בבקשה להחזרת ילדיי לישראל בהתאם לאמנת האג בדבר ההיבטים האזרחיים של חטיפת ילדים בינלאומית.

2. להלן הפרטים הרלוונטיים לבקשתי:

1. פרטי הילד(ים) וההורים (* נא לכתוב את השמות באנגלית)

א) הילד(ים)

שם פרטי ושם משפחה *___________________________________________________________

תאריך ומקום לידה___________________________________________________________

אזרחות___________________________________________________________

כתובת מלאה___________________________________________________________

מספר דרכון___________________________________________________________

מספר זהות___________________________________________________________

תיאור פיזי___________________________________________________________

ב) האם

שם ושם משפחה *

תאריך ומקום לידה

אזרחות

מקצוע

כתובת מלאה

מספר טלפון

מספר דרכון

מספר זהות

ג) האב

שם ושם משפחה *

תאריך ומקום לידה

אזרחות

מקצוע

כתובת מלאה

מספר טלפון

מספר דרכון

מספר זהות

ד) תאריך ומקום הנשואים תאריך ומקום גירושין

ה) קרבתי לילדים

ו) שם וכתובת של בא כוחי

11. הכתובת בחו"ל של ההורה שנטען שהרחיק או מעכב את הילדים בחו״ל:

iii. שמות, כתובות ומספרי טלפון של אנשים נוספים העשויים לספק מידע נוסף בנוגע למקום המצאות/ם של הילד/ה/ים:

iv. הזמן, התאריך ונסיבות החטיפה (חלק זה יש לכתוב בפירוט, ניתן לצרף דף נפרד)

V. בסיס משפטי לבקשה

א) בסיס לטענה כי ישראל היא מקום המגורים של הילד/ים (האם הילד נולד בישראל, חונך בישראל, וכוי. אם הילד לא נולד בישראל, מתי הוא הגיע, כמה זמן הוא נמצא, וכוי).

(יש לצרף מסמכים המגבים את הכתוב, כגון אישור מבית הספר / גן, אישור מקופת חולים, וכר')

ב) בסיס לטענה שיש לך זכויות משמורת (על בסיס החוק, על בסיס הסכם, על בסיס פסק דין, וכוי, יש לצרף את פסק הדין/ההסכם הרלוונטי).

ג) האם הפעלת את זכויותיך עד לרגע החטיפה? אם כן, תאר/י זאת: vi. הליכים משפטיים אזרחיים המתנהלים כעת (אם קיימים, נא לצרף החלטות/פסקי דין בהתאם)

vii. ההסדר המוצע להחזרת הילדים לישראל (למשל, האם במידת הצורך, ביכולתך לנסוע ולהחזיר את הילד?):

viii. הערות נוספות

ix. אני כן / לא (הקף/י את המבוקש) מעוניינ/ת כי הרשות המרכזית במדינת היעד תשלח מטעמי מכתב להורה החוטף המציע את חזרת הילד באופן וולונטרי (שלא בפני בית המשפט). (יש לשקול את היתכנות הבריחה באם יקבל את ההורה החוטף את המכתב): נימוק:

x. אני כן / לא (הקף/י את המבוקש) מעוניינ/ת בסיוע משפטי במדינת היעד אם זו אינה מספקת סיוע בחינם (במידה וכן, ישלח אליך חומר רלוונטי המסביר את התנאים לזכאות לסיוע משפטי במדינת היעד ואת החומרים שעליך להמציא לצורך זה):

xi. מצורפים המסמכים הבאים התומכים בבקשתי -

על כל המסמכים (למעט התצהיר) להיות מלווים בתרגום לשפה של המדינה אליה נחטפו הילדים, אין צורו בתרגום נוטריוני

1. תמונת ילדי ובן/בת זוגי מצ״ב ומסומן "א".

2. העתק תעודת הלידה של ילדי, מצ״ב ומסומן "ב".**

3. העתק פסק דין/החלטה של בית המשפט

מיום מצ״ב ומסומן "ג".

או:

העתק הסכם ביני לבין בן/בת זוגי בנוגע להחזקת ילדי ו/או הסדרי ביקור, מיום מצ״ב ומסומן "ג".

4. מסמכים התומכים בטענתי שישראל היא מקום מגוריו הרגיל של הילד.

5. כל מסמך רלוונטי אחר אשר אתבקש להציג בהמשך, הן על ידי הרשות המרכזית בישראל, הן על ידי הרשות המרכזית במדינה השנייה ו/או הן על ידי בית המשפט במדינה השנייה.

6. טופס ייפוי כוח המסמיך את הרשות המרכזית במדינה אליה נחטף הילד לפעול בשמי, או לקבוע נציג אשר יפעל כאמור.

**במידה ואין ברשותך תעודת לידה, יש לצרף את הספח לתעודת זהותך, יחד עם תרגום לשפה של המדינה אליה הילדים נחטפו.

זהו שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי זה - אמת.

חתימת המצהיר/ה

הנני מאשר בזה כי ביום הופיע/ה בפני, עורך דין / נוטריון

במשרדי ברחוב מר/גב'שזהה עצמו על ידי

תעודת זהות מס'(המוכר לי באופן אישי) ואחרי שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו הנ״ל וחתם עליה.

עורך דין / נוטריון

A U T H O R I Z A T I O N

Dear Sirs,

Please accept this letter as written authorization, as may be required by Article 28 of the Hague Convention on the Civil Aspects of International Child Abduction, empowering the Central Authority for Israel and the Central Authority for , or their designated representative, to act on my behalf with respect to my application for the return of my children, __________________________________________________________ , to Israel.

Signature:

Name of Applicant (print):

Date: