תצהיר יורשים (במקום צו ירושה או צו קיום צוואה)

אני הח״מ: שם ת.ז.

לאחר שהוזהרתי, כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה כדלקמן:

1.    אני היורש/ת הבלעדי/ת / אני אחד/אחת מיורשי המנוח/ה *ז״ל, תעודת זהות

שנפטר/ה ביום(להלן: "המנוח/ה").

קרבתי למנוח/ה:.

2.    המנוח/ה השאיר/ה אחריו/ה צוואה המצ״ב כחלק בלתי נפרד מתצהיר זה, ופרט לצוואה זו לא הותיר/ה המנוח/ה כל צוואה אחרת ולפיכך בעלי זכות לרשת את המנוח/ה על פי הצוואה הינם כמפורט בסעיף 4 לתצהיר.**

3.    המנוח/ה לא השאיר/ה אחריו/ה צוואה ופרט למפורטים בסעיף 4 לתצהיר אין כל קרובים אחרים שהם בעלי זכות עפ״י דין לרשת את המנוח/ה. **

4.    להלן שמות כל היורשים עפ״י דין / עפ״י צוואה של המנוח/ה *** :

4.1    שם ת.ז

4.2    שם ת.ז

4.3    שם ת.ז

4.4    שם ת.ז

5.    אני מצהיר/ה, כי כל היורשים על פי דין / על פי צוואה כמפורט בסעיף 4 לעיל מסכימים למסירת המידע לידי הח״מ והנני מסכים/ה, כי המידע הרפואי של המנוח/ה יועבר לידי כל אחד ואחד מהיורשים הנ״ל, על פי בקשתו.

6.    כן הנני מצהיר/ה ומאשר/ת בזה, כי אין לי ולא תהיינה לי כל תביעות או דרישות שהן כלפי שרותי בריאות כללית (להלן: "הכללית") בגין מסירת המידע הרפואי של המנוח/ה לידי כל אחד מהיורשים.

7.    אני מתחייב/ת לפצות את הכללית עבור כל תשלום ו/או הוצאה שהכללית תשא בה בגין כל דרישה או תביעה הקשורה במסירת המידע הרפואי ו/או התיעוד הרפואי כאמור.

חתימה ..................................

אישור

הנני מאשר/ת, כי ביום הופיע/ה בפני עורך דין במשרדי ברחי

, מר/גב׳הרשום/ה לעיל, שהזדהה/תה ע״י ת.ז.

ולאחר שהזהרתי אותו/ה, כי עליו/ה להצהיר אמת וכי יהיה/תהיה צפוי/יה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות התצהיר דלעיל וחתם/ה עליו בפני.

תאריך                        חתימת עוה"ד וחותמת

* מחק את המיותר

** יש למחוק סעי 2 או 3

*** אם המצהיר/ה הוא/היא רק אחד מהיורשים, יש לציין בסעיף 4 את שמות כל היורשים בכוח של המנוח/ה.