טופס בקשה למינוי עו״ס לעניין סדרי דין

נספח ה׳ (3.20)

טופס בקשה למינוי עו״ס לעניין סדרי דין

תמונה

שם משפחה:                                             שם פרטי:

מס׳ זהות של העובד/ת:____________________

הרשוה״מ בה הוא מועסק/ת, או השרות••־:

והמחוז במשרד בהם הוא מועסק:

מספר רישום בפנקס העו״ס:

לגבי עובד רשו״מ חתימה וחותמת של מנהל המחלקה לש״ח:

עובד סוציאלי מחוזי לחוק ה:_____________________

שם העו״ס לעניין סדרי דין:

תאריך האישור:____ /___ /___

חתימה וחותמת:__________________________________

עובד סוציאלי ראשי לחוק ה:_____________________

שם העו״ס לעניין סדרי דין:

תאריך האישור:____ /___ /___

חתימה וחותמת:                               _________________

מנחל/ת תחום או״מ ברשוח״מ

מועסק ברשות מקומית

או מועסק במשרד, תיכן!:_________________________________________

מספר משרת:_______________________

מספר רישום בפנקס העו״ס:

הערות: ________________________________________________________

*   בצרוף מכתב של הרו״מ כי העובד מועסק על ידה וצילום תעודת זהות.

*   בצרוף מכתב של הרשוה״מ כי העובד מועסק על ידה וחתום ע״י מנגנון כ״א בלבד!

*   אשור על סיום קורס / צילום התעודה.

תפוצה: - סגן בכיר ליועץ המשפטי

- ממונה לתכנון ולארגון באגף למנהל