תצהיר זה אינו מהווה החלטה שיפוטית או אישור מסוג כלשהו. אישורו של תצהיר זה אינו מהווה ראיה לכך שהאמור בו הוא אמת

הנהלת בתי המשפט

תצהיר

מצהיר 1:

אני הח"מ

שם פרטי

שם משפחה

מספר זהות

מצהיר 2:

אני הח"מ

שם פרטי

שם משפחה

מספר זהות

לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה בכתב כדלקמן:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
..................................     ......................................   ......................................

             תאריך

 

חתימת מצהיר 1

חתימת מצהיר 2

אישור
               

אני הח"מ

             
 

שם פרטי

 

שם משפחה

 

תפקיד

 

יחידה

       
מאשר בזה כי ביום  

הופיע/ה בפני בבית משפט/בלשכת הוצאה לפועל* ב

 
               
מר/גב'      

 שזהתיו/ה לפי מס' זהות

     
  (מצהיר 1)   (מצהיר 2)   (מצהיר 1)   (מצהיר 2)

ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה.

         

תאריך

 

חתימת המאשר

 

חותמת המאשר