בית משפט לענייני משפחה   ת.מ.ש. מס'______________________
     

התובע(ת)(ים)

   
     
     
     
 

נגד

 

הנתבע(ת)(ים)

   
     

הרצאת פרטים בתביעה למזונות

א. הרצת פרטים בתביעה למזונות
1. שם בעל הדין
2. מספר זהותו בעל הדין שכנגד
3. מען מגוריו
4. תאריך לידה
5. הקירבה בין בעלי הדין

11.

 פירוט חובותי של בעל הדין3, וחובותיו של בעל הדין שכנגד- עד כמה שהדבר
6. האם הוגשו הליכים משפטיים בענין מזונות בין בעלי הדין?  ידוע למצהיר2, וכן תאור הנושים ושעורי התשלומים התקופתיים,אם החובות
□  כן    □  לא  משתלמים בשעורן.
 אם כן - היכן   בעל הדין
הנושה התשלומים התקופתיים סה"כ החובות
  ומה הוחלט בהם?              
               
               
7. מה היה הסכום האחרון שהנתבע שילם לתובע למזונותיו (אם אין סכום מדוייק- יש בעל הדין שכנגד 
לציין הסכום בקירוב)

הנושה

התשלומים התקופתיים

סה"כ החובות

מתי שולם סכום זה
8. התעסקותו והכנסותיו של בעל הדין ב-12 החודשים שלפני הגשת התביעה התביעה,
ברוטו, ונטו (לאחר ניכוי תשלומי חובה), לפי מקורותיהן1.          
1.    התקופה ברוטו נטו

12.

פירוט דירת המגורים של בעל הדין ושל בעל הדין שכנגד, כולל מספר  החדרים

2.    התקופה ברוטו נטו כל דירה ומספר הנפשות המתגוררות בה.
3.    התקופה ברוטו נטו בעל הדין
4.    התקופה ברוטו נטו

הכתובת

מס' חברים

מס' נפשות

5.    התקופה ברוטו נטו
6.    התקופה ברוטו נטו בעל הדין שכנגד
7.    התקופה ברוטו נטו הכתובת מס' חברים מס' נפשות
8.    התקופה ברוטו נטו
9.    התקופה ברוטו נטו

13.

  אם יש לבעל הדין חשבון או חשבונות בבנקים, הן לבדו והן בשותפות עם אחר -
10.  התקופה ברוטו נטו   שמות הבנקים ומספרי החשבון בכל בנק בשני החודשים שלפני הגשת התביעה.
11.  התקופה ברוטו נטו

שם הבנק

מס' חשבון

12.  התקופה ברוטו נטו
9. התעסקותו והכנסותיו של בעל הדין שכנגד ב-12 החודשים שלפני הגשת התביעה, ברוטו
נטו (לאחר ניכוי תשלומי חובה), לפי מקורותיהן, עד כמה שהדבר ידוע למצהיר2.
1.    התקופה ברוטו נטו

14.

אם יש לבעלי הדין, או לאחד מהם, מכונית - פרטים על כך.
2.    התקופה ברוטו נטו בעל הדין
3.    התקופה ברוטו נטו

סוג המכונית

מספר המכונית

4.    התקופה ברוטו נטו
5.    התקופה ברוטו נטו  בעל הדין שכנגד
6.    התקופה ברוטו נטו

סוג המכונית

מספר המכונית

7.    התקופה ברוטו נטו
8.    התקופה ברוטו נטו

15.

  סכום המזונות החודשיים הדרושים לתובע5

9.    התקופה ברוטו נטו

  סך_________________________ ש"ח

10. התקופה ברוטו נטו   סך_________________________ ש"ח
11.  התקופה ברוטו נטו

ב.

 פרטים נוספים בתביעה למזונות מבן הזוג
12.  התקופה

1.

 תאריך הנשואין
10. פירוט רכוש:
עד כמה שהדבר  ידוע לבעל הדין 2

2.

 מקום מושבם של בני הזוג ואם אין להם מקום מושב משותף - מקום מושבו של הנתבע6.
בעל הדין  הבעל __________________________________________________________
   האישה_________________________________________________________
3.   אזרחותו/ דתו של כל אחד מבעלי הדין: לתקון דיני המשפחה (מזונות) תשי"ט-1959 (חוק מזונות)
  של האישה, אזרחותה   דתה ואם כן -מלא את הפרטים הבאים 2
  של הבעל,   אזרחותו דתו   שמות גיל סכום
4.   האם בני הזוג גרים  יחד?                      כן                            לא
 אם לא - מי גר בדירה ששמשה לאחרונה את מגורי בני הזוג? 
   
ג. פרטים נוספים בתביעה למזונות מהורה או מבן זוגו של הורה.

מס' התלויים בהם

הקירבה התעסקותם
1.  האם הורי תובע התגרשו?           □  כן    □  לא 

 אם כן, מתי?___________________________________________________

2.  מקום מושבו של התובע ___________________________________________
3.  אזרחותו של כל אחד מבני הזוג  הכנסתם רכושם חובותיהם
  שם:

אזרחותו:

  שם:

אזרחותו:

4.   דתו של כל אחד מבני הזוג

  שם:

דתו:

4. האם לתובע קרובים בדרגת קירבה הדומה לנתבע בהתאם לחוק המזונות? אם כן - פרט
  שם:

דתו:

עד כמה שהם ידועים למצהיר 2

5.    בחזקתו של מי נמצא התובע? שמות גיל מען מגורים
6. שאר ילדי הנתבע:
7.   האם לנתבע בן זוג שאינו הורו של התובע?                      כן      לא
8.   אם לנתבע בן זוג שאינו הורו של התובע, והוא משלם מזונות לילדי בן הזוג - שמותיהם
  וגילם של בני הזוג המתגוררים עמו וסכום המזונות שהוא משלם לכל אחד מהם7. מס' התלויים בהם הקירבה התעסקותם
שם גיל סכום
                       
הכנסתם רכושם חובותיהם
9.  במקרה האמור בפרט 8 התעסקותו, רכושו וחובותיו של בן הזוג של הנתבע בצרוף
 המסמכים האמורים לגבי פרטים 8 10 11 7 התעסקותו 5.

הסיבה שהתובע אינו יכול לקבל מזונות מקרוביםאחרים בדרגת קירבה השווה

לקירבת לנתבע או מקרובים אחרים בדרגת קירבה השווה לקירבת הנתבע או מעזבונות 8
  רכושו      
         
  חובותיו      
 

הסברים

10. אם התובע נמצא בחזקת הורה שאינו הנתבע - שאר ילדי ההורה שמותיהם וגילם ואם 1. בעל דין שהוא עובד שכיר יצרף את תלוש המשכורת והכנסות אחרות ממקום
ההורה משלם להם מזונות - מה הסכום?      עבודתו ואם אין במקום עבודתו תלושים כאלה, אישור מעבידו הכולל פירוט לכל
שם גיל משלם מזונות סכום      חודש בנפרד או צילום מאלה.
כן / לא 2. ידיעה אישית או לפי מיטב האמונה.
כן / לא 3. לצרף אישורים במידת האפשר.
11.

במקרה האמור בסעיף 10 התעסקותו, רכושו וחובותיו של ההורה עד

4  לצרף אישורים מהבנק.

כמה שהדבר ידוע למצהיר (2,8)

5.. יפורט בידי הנתבע עד כמה שהדבר דוע לו, גם אם הוא מכחיש את חיובו.
 6. הפרט יאומת לפי מיטב האמונה.  
7. הפרטים נדרשים מאת הנתבע בלבד או מהמצהיר מטעמו התובע רשאי
     למסרם אם הם ידועים לו.
ד. פרטים נוספים בתביעה למזונות מקרובים אחרים 8. הפרטיםנדרשים מאת התובע בלבדאו מהמצהיר מטעמו: הנתבע רשאי
1. מקום מושבו של כל אחד מבעלי הדין 6      למסרם אם הם ידועים לו.
2. האם לנתבע בן זוג? ילדי הנתבע וילדי בן זוגו - שמותיהם וגילם האם הנתבע משלם
להם מזונות, ואם כן - מה סכומם 7 ? 
שמות גיל סכום
3. האם לתובע - קרובים בדרגת קירבה הקודמת לקירבת הנתבע בהתאם לחוק