בית המשפט לענייני משפחה | תיק עיקרי........................................................ | |
ב................................................ | תיק מספר........................................................ | |
בפני כב' השופט................................................. | ||
תאריך............................................................... |
הרצאת פרטים בתיק עיקרי |
טופס 26א' (תקנה 258ד(ה)) |
||
התובע/המבקש |
נגד |
הנתבע/המשיב |
||
מהות התובענה |
מעמדו של ממלא הטופס | |
1. פרטים אישיים:* | לתשומת ליבך: |
1. פרטי בן/בת הזוג, ימולאו לגבי בן/בת הזוג הנתבע. | |
2. בתביעת קטין באמצעות הורהו, ימולאו הפרטים של אותו הורה נוסף על פרטי הקטין. | |
המבקש/ת | בן/בת הזוג |
שם משפחה | שם פרטי | שם משפחה | שם פרטי | |
מס' זהות | תאריך לידה | מס' זהות | תאריך לידה | |
כתובת מגורים | כתובת מגורים | |
טלפון בבית | טלפון נייד | טלפון בבית | טלפון נייד | |
מקום עבודה | טל' בעבודה | מקום עבודה | טל' בעבודה | |
כתובת העבודה | כתובת העבודה | |||
שם העורך דין | טל' עורך הדין | שם העורך דין | טל' העורך דין | |
מען עורך הדין | מען עורך הדין | |
2. פרטים לגבי מצב אישי | |
המבקש/ת |
בן/בת הזוג |
תאריך נישואין נוכחיים | נישואין קודמים | תאריך נישואין נוכחיים | נישואין קודמים | |
□כן □ לא | □כן □ לא |
ילדים מנישואין קודמים | ילדים מנישואין קודמים | |
□כן □ לא | □כן □ לא |
3. ילדים: |
שם | תאריך לידה | שם ההורה (שאינו מבקש) | מקום מגורי הילד |
4. פרטים לגבי דירת המגורים (סמן √ במקום המתאים) |
הדירה בה גר/ה המבקש/ת היא |
הדירה בה גר/ה בן/בת הזוג היא: |
□ בבעלות משותפת של בני הזוג | □ בבעלות משותפת של בני הזוג | |
□ בבעלות בן/בת הזוג | □ בבעלות בן/בת הזוג | |
□ בשכירות | □ בשכירות | |
□ אחר __________________________ | □ אחר __________________________ |
5. נתונים על אלימות במשפחה |
האם הוגשה בעבר בקשה לבית המשפט או לבית דין דתי למתן צו הגנה, על פי החוק למניעת אלימות במשפחה, | ||
התשנ"א - 1991? | □ לא □ כן | אם תשובתך היא כן, פרט: |
תאריך | כנגד מי | מס' התיק |
בפני מי נדון התיק | ניתן צו הגנה | |
□ כן, בתאריך __________________ □ לא |
תוכן הצו | |
האם היו בעבר אירועי אלימות שהוגשה בגינם תלונה למשטרה ולא הוגשה בקשה לצו הגנה? |
□ לא □ כן | אם תשובתך היא כן, פרט: |
6. נתונים על תיקים אחרים בענייני המשפחה בין בני הזוג שנידונו או נידונים בבית המשפט | |||
(פרט לגבי כל תיק בנפרד) | |||
מס' התיק | בפני מי נדון התיק | מתי הסתיים הדין בתיק | |
מהות התיק |
7. קשר עם גורמים טיפוליים |
האם היית/ם בקשר עם: |
מחלקת הרווחה | ייעוץ נישואין |
□ כן □ לא | □ כן □ לא |
האם את/ה מוכנ/ה לקחת חלק ב: |
ייעוץ משפחתי | גישור |
□ כן □ לא | □ כן □ לא |
8. הצהרה |
אני _____________________________________ מצהיר כי פי מיטב ידיעתי הפרטים שמילאתי בטופס נכונים. |
חתימת התובע / המבקש |