מגשר נכבד,
במידה וחלו שינויים בפרטיך האישיים הנך מתבקש למלא רק את הפרטים שהשתנו ופרטי זיהוי (שם פרטי ומשפחה ומספר תעודת זהות). את הטופס יש לשלוח בצירוף המסמכים הנדרשים אל : מכון עוזמ"ת להשתלמות , בית המשפט העליון, רח' שערי המשפט, קריית בן גוריון ,ירושלים 91950 לידי הגב' פרץ ניקול .
1. פרטים אישים: נא לצרף תצלום ספח ת.ז.
שם פרטי ומשפחה : __________________ מס' תעודת זהות:_____________________
כתובת:____________________________________________
מס' טלפון: בית - ______________ עבודה - _______________ נייד - _________________ פקס - _______________ ________________________ E mail -
2. השכלה אקדמית: נא לצרף תעודות על השכלה אקמאית.
מוסד הלימודים _________________ תחום הלימודים ______________תואר נרכש __________-
3. נסיון מקצועי:
מקצוע_________________ שנות נסיון במקצוע____ תחומי התמחות במקצוע:__________
4. הכשרה בגישור:
השתלמויות מקצועיות נוספות בגישור (נא לצרף תעודה):
א. _____________________________________________________________________
ב. _____________________________________________________________________
ג. _____________________________________________________________________
5. נסיון בגישור:
תקופת הנסיון בגישור: _________________________________________________________
תחומי העיסוק בגישור: _________________________________________________________
6. בתי משפט מבוקשים לקבלת תיקים :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
7.תחומי גישור מבוקשים :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. שכר טרחה מרבי לשעה: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
אני הח"מ מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים
_______________ _________ ________________
שם ושם משפחה תאריך חתימה