מדינת ישראל

בית משפט שלום/ענייני משפחה ב__________________

מספר תיק:

 

 

 

כתב ערובה

 

 

 

אני הח"מ
 

שם משפחה:

שם פרטי:
 
תעודת זהות: המען: (ציין מס' בית, ישוב, מיקוד)

 

 

 

מתחייב בזה לפצות את המשיב על כל נזק שייגרם לו מהוצאות צו ההגנה, כפי שיראה בית המשפט לנכון באם יקבע בית המשפט כי בקשתי קנטרנית.

 

 

 

ולראייה על החתום:

 

 

     
תאריך   חתימת המבקש