מדינת ישראל
בית משפט שלום/ענייני משפחה ב__________________
מספר תיק: |
כתב ערובה
אני הח"מ
שם משפחה: |
שם
פרטי: |
תעודת זהות: | המען: (ציין מס' בית, ישוב, מיקוד) |
מתחייב בזה לפצות את המשיב על כל נזק שייגרם לו מהוצאות צו ההגנה, כפי שיראה בית המשפט לנכון באם יקבע בית המשפט כי בקשתי קנטרנית.
ולראייה על החתום:
תאריך | חתימת המבקש |